Affrontare l'endometriosi: un'analisi più approfondita della patologia tra le opzioni terapeutiche e le nuove prospettive future

L'endometriosi è una malattia ginecologica dolorosa – fisicamente e psicologicamente – cronica con interesse anche urologico e gastroenterico, che in Italia colpisce il 10-15% delle donne in età fertile.

Tra queste, il 30-50% è infertile o ha difficoltà a concepire a causa delle conseguenze provocate dalla suddetta patologia, la quale richiede una gestione complessa e multidisciplinare.

 

Si sa, purtroppo, che le pazienti in realtà affette sono tante più di quelle inserite in queste percentuali, poiché tutte le donne che non sanno di esserne affette si trovano nel “buco nero” del ritardo diagnostico.

Se risulta chiaramente che questa malattia colpisce un numero significativo di donne, tanto da essere paragonabile in frequenza al diabete, diventa difficile comprendere perché la sanità pubblica non si impegni a garantire assistenza a queste cittadine, fornendo una copertura per la terapia ormonale necessaria. Mentre l'insulina viene regolarmente fornita per il diabete, perché la responsabilità finanziaria della terapia farmacologica necessaria deve gravare sulle spalle delle donne?

Oltre al fatto che la multidisciplinarietà, ossia l'approccio necessario per affrontare patologie così complesse, comporta costi elevati.

Il reddito, quindi, diventa un elemento chiave e discriminante tra chi può e chi non può permettersi le cure, considerando la vasta quantità di visite onerose che le pazienti devono affrontare e farsi carico.

Cosa succede a chi soffre di endometriosi?

Le pazienti affette subiscono l’insediamento e la crescita fuori sede di tessuto endometriale, ossia la mucosa che riveste la parete interna dell’utero e che si sfalda più o meno mensilmente durante il ciclo mestruale.

L’impianto ectopico può avvenire a livello di diversi organi, quali ovaie, tube, intestino, vagina e vescica (ma anche altri), causando:

• dolore:
• pelvico cronico;
• durante le mestruazioni (dismenorrea);
• nei rapporti sessuali (dispareunia);
• durante l’evacuazione fisiologica intestinale;
• durante la minzione (disuria);
• uno stato infiammatorio dei tessuti;
• la formazione di tessuto cicatriziale e aderenze.

Se trascurati, possono anche causare ipofertilità o infertilità.

In alcuni casi, è il dolore è così acuto e persistente da compromettere il normale svolgimento delle attività quotidiane.

A questo sintomo si possono accompagnare: 

• irregolarità del ciclo mestruale;
• problematiche a livello intestinale; 
• gonfiore addominale;
• difficoltà nel concepimento (ipofertilità).

Ecco perché si parla di multidisciplinarietà: i professionisti coinvolti per la risoluzione dei rispettivi problemi sono tanti!

Endometriosi… Da cosa è causata e cosa possiamo fare?

Le cause della malattia non sono chiare: sono tutt’ora in studio, ma la ricerca scientifica sembra iniziare a portare i suoi frutti.

 

Un primo studio, pubblicato su Nature Genetics, ha condotto una metanalisi su 760.000 donne, identificando 42 regioni genomiche con varianti associate all'aumento del rischio di endometriosi. Questa ricerca apre nuove prospettive per la comprensione genetica e potenziali trattamenti personalizzati.

 

Tuttavia, secondo esperti come Paolo Vercellini e Stefano Ferrari, la predisposizione genetica è solo una delle variabili nell'endometriosi.

Altri fattori come la lunghezza dei flussi mestruali e la menopausa, infatti, possono influenzare la patogenesi.

La teoria di John Sampson suggerisce che il numero di mestruazioni durante la vita di una donna potrebbe essere cruciale e che l'amenorrea, quindi, potrebbe essere una forma di prevenzione.

Altri studi menzionati includono la ricerca australiana sulle varie forme di endometriosi e quella giapponese sul possibile ruolo dei fusobatteri nell'insorgenza o nell'aggravamento della malattia.

 

Nonostante gli studi e i progressi, è bene sottolineare che, ad oggi, non esiste una cura definitiva; pertanto, la terapia, personalizzata sulla singola paziente, ha lo scopo di:

• bloccare la progressione della patologia;
• attenuare la sintomatologia.

L’approccio all’endometriosi è di 2 tipologie:

• farmacologico;
• chirurgico. 

Il trattamento viene stabilito caso per caso insieme alla paziente e in base alle sue caratteristiche: 

• età;
• intensità del dolore;
• presenza di cisti;
• eventuale desiderio di intraprendere una gravidanza.

Questi trattamenti, tuttavia, possono causare effetti collaterali, portare a recidive e avere un impatto significativo sulla gravidanza della paziente.

Terapia farmacologica

Il trattamento farmacologico dell'endometriosi è spesso il primo passo nella gestione dei sintomi.

Gli analgesici, come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), sono la prima linea contro il dolore e l’infiammazione legati all’endometriosi, migliorando la qualità della vita delle pazienti.

 

Un altro aspetto essenziale nella gestione dell’endometriosi è la regolazione degli ormoni coinvolti: nei casi più gravi o in cui ci sia la necessità di una gestione più mirata, infatti, vengono impiegati farmaci ormonali.

Questi includono contraccettivi orali combinati, progestinici e agonisti del GnRH, che mirano a controllare la crescita del tessuto endometriale e a portare ad amenorrea, cioè l’assenza di ciclo mestruale, sopprimendo l’attività ovulatoria, così da alleviare i sintomi dolorosi.

 

Il GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) è un ormone prodotto nell’ipotalamo e svolge un ruolo chiave nel controllo del sistema riproduttivo.

La principale funzione è stimolare la produzione e il rilascio di ormoni gonadotropici dall’ipofisi anteriore. 

Gli ormoni gonadotropici rilasciati in risposta al GnRH sono: 

• l’ormone luteinizzante (LH)
• l’ormone follicolo-stimolante (FSH)

Questi, a loro volta, influenzano direttamente le gonadi, regolando la produzione degli ormoni sessuali, come il testosterone nei maschi e gli estrogeni nelle femmine. 

 

Le terapie ormonali con i contraccettivi orali combinati (pillola estroprogestinica) possono rallentare la crescita dei depositi endometriosici (1ª linea di trattamento della patologia), utilizzati principalmente per le donne che non desiderano una gravidanza nel breve periodo (ma in futuro sì).

I contraccettivi orali possono essere assunti in modo continuo, specie se il dolore peggiora durante le mestruazioni.

Altri farmaci (2ª e 3ª linea) che sopprimono l’attività delle ovaie sono, di solito, utilizzati solo se le pazienti non possono assumere contraccettivi orali combinati o quando il trattamento con i contraccettivi orali combinati da solo risulta inefficace.

 

Un significativo approccio farmacologico per gestire l'endometriosi è, inoltre, rappresentato da vari tipi di progestinico, che, utilizzato in modo continuativo, inibisce efficacemente l'endometrio (e di conseguenza l'endometriosi), bloccando il sanguinamento.

 

L’uso di agonisti ed antagonisti del GnRH mira a ridurre la produzione di estrogeni temporaneamente, contribuendo così a gestire i sintomi legati alla patologia.

Questi farmaci, impiegati da tempo per trattare l'endometriosi, presentano, tuttavia, inconvenienti, tra cui il rischio di abbassare drasticamente i livelli ormonali estrogenici nell'organismo, provocando una situazione simile alla menopausa.

Ciò comporta potenziali rischi (osteoporosi, alterazioni metaboliche, ecc.) e disturbi (vampate di calore, secchezza vaginale, insonnia, ecc.), rendendo difficile la tollerabilità a lungo termine della terapia (terapia temporanea, interrotta entro i 6 mesi).

Per ridurre questi sintomi, è raccomandato di prescrivere una terapia ormonale aggiuntiva (terapia add-back) non appena vengono iniziati gli agonisti del GnRH.

L'aggiunta di ormoni significa aggiungere una combinazione di estrogeni e progesterone (contraccettivi orali).

Questa terapia aggiuntiva elimina gli effetti collaterali mentre viene mantenuto l'effetto terapeutico.

 

Recentemente è stato introdotto un nuovo farmaco che combina gli aspetti positivi dell'agonista del GnRH con una quantità costante di estrogeno, mirando a eliminare gli effetti negativi del trattamento.

Questo approccio si presenta come molto promettente.

 

Un altro concetto chiave da comprendere è il ruolo dell'aromatasi, un enzima cruciale coinvolto nella produzione di ormoni sessuali, principalmente nella conversione degli androgeni in estrogeni.

Questo processo è noto come aromatizzazione ed è fondamentale per il corretto funzionamento del sistema endocrino, che regola il sistema riproduttivo. 

Gli androgeni sono gli ormoni sessuali maschili, tra cui il testosterone, che sono prodotti principalmente nei testicoli degli uomini e nelle ovaie delle donne, ma sono presenti in quantità minori anche nelle donne.

Nelle donne, questa conversione è particolarmente significativa, perché gli estrogeni svolgono un ruolo chiave nel controllo del ciclo mestruale, nella maturazione dell’ovulo e nella regolazione di vari processi fisiologici. 

 

Nell’endometriosi e in altre condizioni legate agli squilibri ormonali, la regolazione dell’attività dell’aromatasi può diventare un punto focale per il trattamento.

Gli inibitori dell’aromatasi sono farmaci progettati per ridurre l’attività di questo enzima, limitando così la produzione di estrogeni (3ª linea di trattamento).

Gli inibitori di aromatasi, come l’anastrozolo, hanno mostrato promettenti risultati nella gestione dell’endometriosi.

La loro efficacia e sicurezza (possibili effetti indesiderati: dolore articolare, osteoporosi, formazione di cisti, aumenti livelli colesterolo) stanno ancora emergendo, ma rappresentano un campo di interesse significativo.

 

L'approccio farmacologico, quindi, deve essere personalizzato in base alle esigenze della paziente e ai suoi obiettivi di salute riproduttiva.

È essenziale, tuttavia, bilanciare i benefici con gli effetti collaterali potenziali, discutendo attentamente con il medico le opzioni disponibili.

Nuove scoperte farmacologiche

Recenti sviluppi hanno portato all'introduzione degli inibitori della PI3-chinasi, agenti mirati ai pathway cellulari coinvolti nella crescita del tessuto endometriale e rappresentano un progresso significativo nell'ambito farmacologico per l'endometriosi.

La sperimentazione clinica di questi inibitori ha dimostrato, difatti, risultati promettenti, aprendo nuove possibilità per trattamenti personalizzati ed efficaci con minori effetti collaterali.

Parallelamente, le terapie immunomodulatrici, in fase di sviluppo e di studio, potrebbero rivoluzionare la gestione dell'endometriosi, regolando la risposta immunitaria e riducendo l'infiammazione associata.

Queste terapie aprono nuovi scenari nella gestione dei sintomi, puntando non solo al controllo del dolore, ma anche alla modulazione delle cause sottostanti della malattia.

Terapia chirurgica

Quando ci si opera per endometriosi?

La scelta sull’intervento chirurgico ricade nei casi in cui la paziente:

• non risponda alla terapia farmacologica;
• desideri intraprendere una gravidanza, in quanto l’azione dei farmaci non si concilia con il concepimento.

La chirurgia proposta si divide, poi, in 2 modalità:

• conservativa;
• demolitiva.

È importante notare che l'approccio chirurgico può influire sulla fertilità e, pertanto, la decisione di sottoporsi a un intervento deve essere attentamente ponderata e discussa con il team medico.

Chirurgia conservativa

La chirurgia conservativa mira a preservare gli organi riproduttivi e minimizzare l'asportazione di tessuto sano.

Questo approccio è particolarmente cruciale per le donne che desiderano mantenere la loro fertilità.

Durante la procedura conservativa, il chirurgo cerca di rimuovere o trattare selettivamente le lesioni endometriosiche, risparmiando al contempo il tessuto sano circostante.

 

La laparoscopia, una tecnica minimamente invasiva, è spesso utilizzata per esplorare l'addome e rimuovere le lesioni con maggiore precisione. Questo metodo consente una rapida ripresa e riduce al minimo le cicatrici visibili.

 

Nel contesto della chirurgia minimamente invasiva, una pratica emergente è l'utilizzo del laser CO2, progettato per affrontare l'endometriosi mediante la vaporizzazione del tessuto endometriale e delle eventuali cisti.

Questo approccio si distingue per la sua capacità di preservare in modo più efficace il tessuto sano retrostante.

Applicabile nella maggior parte dei casi, dimostra un livello di efficacia paragonabile a quello della chirurgia tradizionale.

Un vantaggio significativo di questo intervento è la rapida ripresa della paziente.

Solitamente, la dimissione dall'ospedale avviene dopo solo un giorno di ricovero, evidenziando la sua natura efficiente e meno invasiva rispetto a procedure più convenzionali.

 

La chirurgia conservativa può richiedere un approccio più frequente a causa della ricorrenza delle lesioni nel tempo, ma, nonostante ciò, offre un equilibrio prezioso tra la gestione dei sintomi e la preservazione della funzionalità riproduttiva.

Chirurgia demolitiva

La chirurgia demolitiva rappresenta un approccio più incisivo ed è consigliata alle donne affette da endometriosi grave, che non hanno più l'intenzione di concepire e che non rispondono adeguatamente alla terapia farmacologica (può essere considerata come preparazione all'intervento stesso).

L'intervento demolitivo prevede la completa rimozione delle lesioni endometriosiche, l'isterectomia totale (comprendente la rimozione dell'utero e della cervice) e l'ovariectomia (rimozione delle ovaie).

In situazioni di questo tipo, l'omissione dell'asportazione dell'utero e/o delle ovaie potrebbe comportare la ricomparsa dell'endometriosi, sottolineando l'importanza di una procedura completa per affrontare efficacemente la condizione a lungo termine.

Approcci chirurgici innovativi

Nel campo chirurgico, l'introduzione della chirurgia robotica ha rappresentato un passo avanti significativo.

Questa tecnologia permette interventi chirurgici più precisi e meno invasivi, riducendo il trauma per la paziente e migliorando i tempi di recupero.

L'applicazione di queste tecniche all'endometriosi offre prospettive promettenti per migliorare l'efficacia degli interventi chirurgici senza compromettere la qualità della vita post-operatoria.

Terapie rigenerative e cellulari

Le terapie cellulari e rigenerative stanno emergendo come opzioni rivoluzionarie per l'endometriosi.

Studi sulle cellule staminali mesenchimali indicano la possibilità di utilizzare queste cellule per ridurre l'infiammazione, promuovere la riparazione del tessuto danneggiato e migliorare la funzionalità dell'utero.

Queste prospettive terapeutiche potrebbero rappresentare una svolta nel trattamento, offrendo soluzioni che vanno oltre la gestione dei sintomi per affrontare le cause profonde della malattia.

Prospettive future e ricerca molecolare

La ricerca molecolare sta ridefinendo la nostra comprensione dell'endometriosi. L'identificazione di biomarcatori specifici apre la strada a terapie personalizzate che prendono di mira le radici genetiche della malattia.

Studi sull'epigenetica e sul microbioma uterino stanno portando a una comprensione più approfondita delle cause scatenanti, offrendo nuove opportunità di trattamento e prevenzione.

Conclusioni

L'endometriosi porta con sé sfide quotidiane, sia fisiche che emotive, ma anche cambiamento, assieme a una prospettiva sempre più promettente.

L'affrontare l'endometriosi richiede una visione completa delle opzioni terapeutiche disponibili, tenendo conto delle esigenze individuali e dei desideri riproduttivi delle donne colpite.

La collaborazione tra medici, ricercatori e pazienti è, quindi, essenziale.

Nella complessità della malattia, poi, emergono questioni di accesso alle cure e a finanziamenti, richiedendo un impegno più forte da parte di tuttə, affetti e no, per garantire equità in ogni aspetto caratterizzante la salute di tuttə.

 

LORENZO CIOL